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中医药治疗乙肝病毒相关性膜性肾病经验及痊愈1例报告
于丽君 (北京市朝阳区安贞社区卫生服务中心，北京100011；)
杜金行（中日友好医院中西医结合心内科，北京100029
青岛静康中医肾脏病医院会诊专家）
摘要：文章介绍了乙肝病毒相关性肾炎主要病理类型膜性肾病中西医诊治进展，杜金行教授治疗本病时提出了温阳活血利水之法及其常用配伍药物的应用，并介绍了1例经。肾穿刺明确为乙肝病毒相关性膜性肾病中医药治疗经过。
关键词：乙肝病毒相关性膜性肾病；经验；中医药
乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎(HBV—GN)一般是因乙型肝炎病毒(HBV)感染人体后，出现免疫反应，形成原位或循环免疫复合物损伤肾小球引起川。由于我国为乙肝高流行区，普通人群的HBV携带率为lO％一15％，HBV感染者伴发肾小球肾炎的发生率为6．8％一20％，从而导致乙肝病毒相关性肾小球。肾炎在人群发病率也较高。本病主要依靠肾穿刺活检诊断，其中以肾组织中有HBVAg成分存在为最必备条件，缺此不能诊断。
本病病理类型以膜性肾病(MN)为主，因此又称作乙肝病毒相关性膜性肾病。其次也可见IgA肾病、微小病变、系膜增生性肾炎、膜增生性肾炎和局灶节段性肾小球硬化症等。
针对本病，西医以抗病毒、免疫抑制剂、糖皮质激素及对症支持治疗为主。抗病毒药物主要有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、干扰素等，拉米夫定停药后易于复发，并且容易产生病毒变异及耐药，常引起患者乏力、疲倦、上腹不适或隐痛、恶心、呕吐和病毒性上呼吸道感染等；阿德福韦具有肾毒性，且与剂量和疗程有关；干扰素需长期皮下或肌肉注射，不良反应大难以耐受，价格昂贵；来氟米特会导致乙肝病毒复制增加。免疫抑制剂主要有环磷酰胺，环孢素，霉酚酸酯，来氟米特以及雷公藤等，多不主张应用。糖皮质激素的使用也存在争议。其他对症支持药物ACEI/ARB、他汀类药物、抗凝药物等对减少蛋白尿可能有一定的疗效，但尚缺少来源于临床的研究证据。
中医药针对本病，文献报道可以分为气滞湿阻型，选用柴胡疏肝散合五苓散加减；湿热蕴结型，选用中满分消丸加减；热毒炽盛型，选用千金犀角散加减；肝。肾阴虚型，选用乙葵汤加减(生地黄、元参、麦冬、白芍、知母、黄柏、龟板、鳖甲等)。有学者采用自拟清热活血汤加减(黄毛耳草、大叶金花草、珍珠草、丹参、六月雪、赤芍、生黄芪、白茅根、仙鹤草、半枝莲、白花蛇舌草、玉米须等)、解毒保。肾汤加减(苦味叶下珠、黄芪、白术、泽兰、生薏米、防己、益母草、猪苓、茯苓、山药、泽泻、苦参、黄芩、杜仲等)、六味地黄汤合四君子汤或者五苓散加减等均能达到一定的疗效，且无不良反应，但有关本病的中医药治疗报道中，绝大多数病例未经肾穿证实，诊断可能存在一定问题。
杜金行教授在治疗本病时，一般不用抗病毒、免疫抑制剂或激素治疗，他认为本病是中医优势病种，强调中医为主，重视整体观念、辨证论治，并注重从中西医结合角度、病证结合进行治疗，取得了很好疗效并较早报道了多例痊愈病例。对于大量蛋白尿以阳虚为主要表现者，多选择真武汤合五苓散加减，并且非常强调附子用量，常用到30甚至40g，并在整个治疗过程中，根据24h尿蛋白量调整附子的用量；生黄芪也是配伍常用药物之一，用量常在30—60g，为补气防壅，常配陈皮，并依据黄芪用量适时增减陈皮用量。对气滞气虚的患者，多以柴苓汤(小柴胡汤合五苓散)加味治疗。对肝肾阴虚为主患者，多以知柏地黄丸加减。因本病存在乙肝病毒感染，即便血清学检查乙肝病毒阴性，结合现代医学研究成果，均酌情加用清热解毒之品如板蓝根、茵陈蒿、蒲公英、大青叶等其效甚佳。对于本病邪阻伏阳、表现为热象者，适当加用鬼箭羽、白花蛇舌草、半枝莲等清热活血或利湿、调节免疫之品。对存在肝功能异常者，适当加用垂盆草、五味子等保肝之品。在整个治疗过程中，杜教授非常强调中医“肾主水液”“血不利则为水”的观念，全程均配合使用活血化瘀利水药，如泽兰、生蒲黄、马鞭草、益母草、水红花子、三棱、莪术或丹参、川芎、红花等。另外杜教授认为本病属于顽疾，根据患者血压等情况，可以适当配合他汀类药物、抗血小板药物、小剂量ACEI或ARB对症治疗。
乙肝病毒相关性膜性肾病验案
患者某，男，76岁，电工。2013年4月初开始出现双下肢水肿，无肉眼血尿及尿量减少，无尿频、尿急及尿色异常，2013年4月17日于当地县医院查血生化提示TP12．4g／dl，血压140／90mmHg，肝、。肾功正常，给予利尿药物(具体不详)治疗后，双下肢水肿有所好转。2013年7月在某社区卫生服务中心查尿蛋白(+++)，尿红细胞(一)，复查2次结果类似。2013年7月29日中13医院就诊，查24h尿蛋白定量2．04g／d，门诊B超提示肝囊肿，肝内高回声，血管瘤?双肾囊肿。2013年8月213中13医院住院血生化示Au’24IU／L、AST27IU／L、Scr76I~mol／L、UA448Ixmol／L、BUN5．95mmol／L、TC4．6mmol／L、TG2．42mmol／L，GLU5．99mmol／L、LDL—C2．35mmol／L、HDL—C1．51mmol／L、TP62g／L、ALB33g／L、电解质均正常、乙肝五项检查均阴性、HBV—DNA阴性。血常规示Hh137g／L，余未见异常，尿常规示Pro5．Og／L，BldIO／IxL，余未见异常。24h尿蛋白定量3．94g／d。腹部CT提示肝脏多发囊肿，双肾小囊肿，右肾下极肾周稍高密度灶。于8月1313行肾穿刺检查，病理结果示肾穿刺组织可见24个肾小球，1个缺血性硬化，其余肾小球后膜细胞和基质轻度增生，局灶节段性中度加重，基底膜弥漫性增厚，上皮下、系膜区嗜复红蛋白沉积，肾小管上皮细胞空泡及颗粒状变性、灶状萎缩，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚，免疫荧光示IgA(+一++)、IgG(++++)、IgM(+～++)、Clq(十一)、C3(++一+++)、FRA(+)、HBsAg(+)，HBcAg(+一++)，符合膜性乙肝病毒相关性肾炎。2013年10月16日。肾穿刺活检电镜结果示足突弥漫融合，基底膜弥漫不规则增厚，系膜细胞和基质增生，节段性加重伴内皮细胞增生，上皮下、基膜内、系膜区可见团块状电子致密物沉积，结合光镜及免疫荧光检查符合乙型肝炎病毒相关膜性肾病。临床诊断为：①慢性肾炎(乙肝病毒相关性膜性肾病)；②双肾囊肿；③肝囊肿；④高血压1级，给予肾炎好转片2．4g口服，每日3次、黄葵胶囊2．5g口服，每日3次、双嘧达莫片75mg口服，每日3次。2013年10月18日门诊复查，测BP140／90mmHg，TP61g／L、ALB34g／L、TC6．5mmol／L、TG2．41mmol／L、UA525mmol／L、LDL—C4．03mmol／L、Scr95umol／L、24h尿蛋82．97g，加用普伐他汀钠片40mg口服，每日1次，盐酸贝那普利片10mg口服，每日1次，余药同前。
患者于2013年12月16日再次出现双踝部轻肿，尿蛋白未见明显降低，故求诊于中医。症见面色咣白，双踝部轻肿，畏寒，四末不温，苔薄白，质暗，脉弦迟。中医辨证为阳虚水湿内停，选用五苓散加减，猪苓40g，茯苓40g，桂枝15g，炒白术15g，炙甘草6g，泽兰20g，泽泻20g，穿山龙30g，水煎服7剂，并停用中成药。
1周后复诊，主诉食少，纳差，恶心，肠鸣，大便溏泄，苔薄白，质暗，脉弦迟，测BP125／80mmHg，遂将贝那普利片改为5mg口服，每日1次，余西药同前。中药上方桂枝减至9g，猪茯苓减至25g，减穿山龙，炙甘草减至3g，加陈皮15g，炒神曲1Og，生黄芪30g，防已10g。
服药1个月后复诊，2014年1月13日查24h尿蛋白为2．29g，遂加用真武汤加减，上方加制附子10g，炒白芍15g，生姜25g，减防己。继续服用1个月后，畏寒减轻，大便不成形，苔薄白，水分多，脉弦，附子增至25g，生黄芪80g，继续服用1个月后，2014年3月31日查24h尿蛋白降至1．38g，因患者舌边出现红点、口干，遂将附子降至10g，生黄芪降至30g，继续服用。2014年5月12日查24h尿蛋白2．55g，后改回服用原方，方为猪苓25g，茯苓25g，桂枝9g，炒白术15g，炙甘草3g，泽兰30g，泽泻20g，陈皮30g，炒神曲10g，生黄芪50g，附子25g，炒白芍15g，生姜25g，蒲公英20g，当归5g，此方继续服用3个月，期间仅随症状及24h尿蛋白量调整附子用量，最大用至40g，余药无变化。
自2014年9月开始复查24h尿蛋白为0．20g左右，2014年9月14日查Scr65．9mol／L、BUN7．98mmol／L，UA465mol／L、GLU5．4mmol／L、TP66g／L、ALB39g／L、LDL—C1．92mmol／L、TC3．76mmol／L、TG1．Olmmol／L、肝功、电解质正常。2014年10月18日查24h尿蛋白0．28g／d，原方加菟丝子20g。2014年11月17日就诊，主诉唇干，原方减菟丝子加蒲公英18g，服用1个月。2015年3月18日电话随访，24h尿蛋白0．16g／d，畏寒、水肿等症均消除，停用所有药物，追访至今无复发。
参考文献
[1]刘玉梅，汪年松．规范乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎的诊断和治疗．临床肾脏病杂志，2014，14(4)：249—252
[2]周长华，居建忻，朱月文．乙肝相关性肾炎2O例临床与病理分析．浙江实用医学，2009，14(2)：115—116
[3]杜鹃，丁国华．乙型肝炎病毒相关性肾炎的诊断与治疗．临床内科杂志，2010，27(9)：588—590
[4]万静芳，李开龙．乙型肝炎病毒相关性膜性肾病治疗进展．中国中西医结合肾病杂志，2013，14(12)：1118—1120
[5]王文娟，张玉清，吴明强，等．中西医理论探讨乙肝病毒相关性肾病的治疗途径．陕西中医学院学报，2010，33(5)：9—11
[6]姬焕珍．加味五苓散治疗小儿乙型肝炎相关性。肾炎32例．陕西中医200223(11)：993—994
[7]钱海青．清热活血汤治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎25例．浙江中医杂志，2002．37(8)：330
[8]李林运．中西医结合治疗乙肝相关性肾炎32例疗效观察．山西中医，2003。19(5)：27—28
[9]陶兴，冯松杰．益气养阴与健脾化湿利水法治疗乙肝相关性肾炎14例_中国中西医结合肾病杂志，2004，5(3)：12
[10]杜金行．乙型肝炎相关性膜性肾病验案2例．中医杂志，2008，49f91：853-854
杜金行（中日友好医院中西医结合心内科，北京100029
青岛静康中医肾脏病医院会诊专家）
摘要：文章介绍了乙肝病毒相关性肾炎主要病理类型膜性肾病中西医诊治进展，杜金行教授治疗本病时提出了温阳活血利水之法及其常用配伍药物的应用，并介绍了1例经。肾穿刺明确为乙肝病毒相关性膜性肾病中医药治疗经过。
关键词：乙肝病毒相关性膜性肾病；经验；中医药
乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎(HBV—GN)一般是因乙型肝炎病毒(HBV)感染人体后，出现免疫反应，形成原位或循环免疫复合物损伤肾小球引起川。由于我国为乙肝高流行区，普通人群的HBV携带率为lO％一15％，HBV感染者伴发肾小球肾炎的发生率为6．8％一20％，从而导致乙肝病毒相关性肾小球。肾炎在人群发病率也较高。本病主要依靠肾穿刺活检诊断，其中以肾组织中有HBVAg成分存在为最必备条件，缺此不能诊断。
本病病理类型以膜性肾病(MN)为主，因此又称作乙肝病毒相关性膜性肾病。其次也可见IgA肾病、微小病变、系膜增生性肾炎、膜增生性肾炎和局灶节段性肾小球硬化症等。
针对本病，西医以抗病毒、免疫抑制剂、糖皮质激素及对症支持治疗为主。抗病毒药物主要有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、干扰素等，拉米夫定停药后易于复发，并且容易产生病毒变异及耐药，常引起患者乏力、疲倦、上腹不适或隐痛、恶心、呕吐和病毒性上呼吸道感染等；阿德福韦具有肾毒性，且与剂量和疗程有关；干扰素需长期皮下或肌肉注射，不良反应大难以耐受，价格昂贵；来氟米特会导致乙肝病毒复制增加。免疫抑制剂主要有环磷酰胺，环孢素，霉酚酸酯，来氟米特以及雷公藤等，多不主张应用。糖皮质激素的使用也存在争议。其他对症支持药物ACEI/ARB、他汀类药物、抗凝药物等对减少蛋白尿可能有一定的疗效，但尚缺少来源于临床的研究证据。
中医药针对本病，文献报道可以分为气滞湿阻型，选用柴胡疏肝散合五苓散加减；湿热蕴结型，选用中满分消丸加减；热毒炽盛型，选用千金犀角散加减；肝。肾阴虚型，选用乙葵汤加减(生地黄、元参、麦冬、白芍、知母、黄柏、龟板、鳖甲等)。有学者采用自拟清热活血汤加减(黄毛耳草、大叶金花草、珍珠草、丹参、六月雪、赤芍、生黄芪、白茅根、仙鹤草、半枝莲、白花蛇舌草、玉米须等)、解毒保。肾汤加减(苦味叶下珠、黄芪、白术、泽兰、生薏米、防己、益母草、猪苓、茯苓、山药、泽泻、苦参、黄芩、杜仲等)、六味地黄汤合四君子汤或者五苓散加减等均能达到一定的疗效，且无不良反应，但有关本病的中医药治疗报道中，绝大多数病例未经肾穿证实，诊断可能存在一定问题。
杜金行教授在治疗本病时，一般不用抗病毒、免疫抑制剂或激素治疗，他认为本病是中医优势病种，强调中医为主，重视整体观念、辨证论治，并注重从中西医结合角度、病证结合进行治疗，取得了很好疗效并较早报道了多例痊愈病例。对于大量蛋白尿以阳虚为主要表现者，多选择真武汤合五苓散加减，并且非常强调附子用量，常用到30甚至40g，并在整个治疗过程中，根据24h尿蛋白量调整附子的用量；生黄芪也是配伍常用药物之一，用量常在30—60g，为补气防壅，常配陈皮，并依据黄芪用量适时增减陈皮用量。对气滞气虚的患者，多以柴苓汤(小柴胡汤合五苓散)加味治疗。对肝肾阴虚为主患者，多以知柏地黄丸加减。因本病存在乙肝病毒感染，即便血清学检查乙肝病毒阴性，结合现代医学研究成果，均酌情加用清热解毒之品如板蓝根、茵陈蒿、蒲公英、大青叶等其效甚佳。对于本病邪阻伏阳、表现为热象者，适当加用鬼箭羽、白花蛇舌草、半枝莲等清热活血或利湿、调节免疫之品。对存在肝功能异常者，适当加用垂盆草、五味子等保肝之品。在整个治疗过程中，杜教授非常强调中医“肾主水液”“血不利则为水”的观念，全程均配合使用活血化瘀利水药，如泽兰、生蒲黄、马鞭草、益母草、水红花子、三棱、莪术或丹参、川芎、红花等。另外杜教授认为本病属于顽疾，根据患者血压等情况，可以适当配合他汀类药物、抗血小板药物、小剂量ACEI或ARB对症治疗。
乙肝病毒相关性膜性肾病验案
患者某，男，76岁，电工。2013年4月初开始出现双下肢水肿，无肉眼血尿及尿量减少，无尿频、尿急及尿色异常，2013年4月17日于当地县医院查血生化提示TP12．4g／dl，血压140／90mmHg，肝、。肾功正常，给予利尿药物(具体不详)治疗后，双下肢水肿有所好转。2013年7月在某社区卫生服务中心查尿蛋白(+++)，尿红细胞(一)，复查2次结果类似。2013年7月29日中13医院就诊，查24h尿蛋白定量2．04g／d，门诊B超提示肝囊肿，肝内高回声，血管瘤?双肾囊肿。2013年8月213中13医院住院血生化示Au’24IU／L、AST27IU／L、Scr76I~mol／L、UA448Ixmol／L、BUN5．95mmol／L、TC4．6mmol／L、TG2．42mmol／L，GLU5．99mmol／L、LDL—C2．35mmol／L、HDL—C1．51mmol／L、TP62g／L、ALB33g／L、电解质均正常、乙肝五项检查均阴性、HBV—DNA阴性。血常规示Hh137g／L，余未见异常，尿常规示Pro5．Og／L，BldIO／IxL，余未见异常。24h尿蛋白定量3．94g／d。腹部CT提示肝脏多发囊肿，双肾小囊肿，右肾下极肾周稍高密度灶。于8月1313行肾穿刺检查，病理结果示肾穿刺组织可见24个肾小球，1个缺血性硬化，其余肾小球后膜细胞和基质轻度增生，局灶节段性中度加重，基底膜弥漫性增厚，上皮下、系膜区嗜复红蛋白沉积，肾小管上皮细胞空泡及颗粒状变性、灶状萎缩，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚，免疫荧光示IgA(+一++)、IgG(++++)、IgM(+～++)、Clq(十一)、C3(++一+++)、FRA(+)、HBsAg(+)，HBcAg(+一++)，符合膜性乙肝病毒相关性肾炎。2013年10月16日。肾穿刺活检电镜结果示足突弥漫融合，基底膜弥漫不规则增厚，系膜细胞和基质增生，节段性加重伴内皮细胞增生，上皮下、基膜内、系膜区可见团块状电子致密物沉积，结合光镜及免疫荧光检查符合乙型肝炎病毒相关膜性肾病。临床诊断为：①慢性肾炎(乙肝病毒相关性膜性肾病)；②双肾囊肿；③肝囊肿；④高血压1级，给予肾炎好转片2．4g口服，每日3次、黄葵胶囊2．5g口服，每日3次、双嘧达莫片75mg口服，每日3次。2013年10月18日门诊复查，测BP140／90mmHg，TP61g／L、ALB34g／L、TC6．5mmol／L、TG2．41mmol／L、UA525mmol／L、LDL—C4．03mmol／L、Scr95umol／L、24h尿蛋82．97g，加用普伐他汀钠片40mg口服，每日1次，盐酸贝那普利片10mg口服，每日1次，余药同前。
患者于2013年12月16日再次出现双踝部轻肿，尿蛋白未见明显降低，故求诊于中医。症见面色咣白，双踝部轻肿，畏寒，四末不温，苔薄白，质暗，脉弦迟。中医辨证为阳虚水湿内停，选用五苓散加减，猪苓40g，茯苓40g，桂枝15g，炒白术15g，炙甘草6g，泽兰20g，泽泻20g，穿山龙30g，水煎服7剂，并停用中成药。
1周后复诊，主诉食少，纳差，恶心，肠鸣，大便溏泄，苔薄白，质暗，脉弦迟，测BP125／80mmHg，遂将贝那普利片改为5mg口服，每日1次，余西药同前。中药上方桂枝减至9g，猪茯苓减至25g，减穿山龙，炙甘草减至3g，加陈皮15g，炒神曲1Og，生黄芪30g，防已10g。
服药1个月后复诊，2014年1月13日查24h尿蛋白为2．29g，遂加用真武汤加减，上方加制附子10g，炒白芍15g，生姜25g，减防己。继续服用1个月后，畏寒减轻，大便不成形，苔薄白，水分多，脉弦，附子增至25g，生黄芪80g，继续服用1个月后，2014年3月31日查24h尿蛋白降至1．38g，因患者舌边出现红点、口干，遂将附子降至10g，生黄芪降至30g，继续服用。2014年5月12日查24h尿蛋白2．55g，后改回服用原方，方为猪苓25g，茯苓25g，桂枝9g，炒白术15g，炙甘草3g，泽兰30g，泽泻20g，陈皮30g，炒神曲10g，生黄芪50g，附子25g，炒白芍15g，生姜25g，蒲公英20g，当归5g，此方继续服用3个月，期间仅随症状及24h尿蛋白量调整附子用量，最大用至40g，余药无变化。
自2014年9月开始复查24h尿蛋白为0．20g左右，2014年9月14日查Scr65．9mol／L、BUN7．98mmol／L，UA465mol／L、GLU5．4mmol／L、TP66g／L、ALB39g／L、LDL—C1．92mmol／L、TC3．76mmol／L、TG1．Olmmol／L、肝功、电解质正常。2014年10月18日查24h尿蛋白0．28g／d，原方加菟丝子20g。2014年11月17日就诊，主诉唇干，原方减菟丝子加蒲公英18g，服用1个月。2015年3月18日电话随访，24h尿蛋白0．16g／d，畏寒、水肿等症均消除，停用所有药物，追访至今无复发。
参考文献
[1]刘玉梅，汪年松．规范乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎的诊断和治疗．临床肾脏病杂志，2014，14(4)：249—252
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[10]杜金行．乙型肝炎相关性膜性肾病验案2例．中医杂志，2008，49f91：853-854
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